一、概念

（一）杓狀軟骨脫位

杓狀軟骨脫位是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常解剖位置。若與環(huán)狀軟骨仍有部分接觸稱為杓狀軟骨半脫位(arytenoidssubluxation)，與環(huán)狀軟骨有效分離稱為全脫位(completedislocation)。外傷是造成杓狀軟骨脫位的重要原因。隨著年齡老化，環(huán)狀、杓狀軟骨進(jìn)行性骨化，關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行性萎縮和纖維化。杓狀軟骨脫位與外力大小無必然聯(lián)系，有時甚至輕微外力，如手背拍擊喉部即可造成。杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的影像表現(xiàn)是CT掃描和MRI確診杓狀軟骨半脫位的主要參數(shù)。頻閃電子動態(tài)喉鏡清晰地顯示聲帶運動的變化，了診斷和復(fù)位的準(zhǔn)確性。根據(jù)杓狀軟骨脫位方向可分為杓狀軟骨后外側(cè)脫位和前外側(cè)脫位。 

1．杓狀軟骨后外側(cè)脫位 

【病因】多由麻醉插管引起，左側(cè)多于右側(cè)。發(fā)生脫位后，杓狀軟骨的關(guān)節(jié)面將移于環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面后外側(cè)的斜肩上。 

【臨床表現(xiàn)】常在拔管或外傷后數(shù)小時，即訴喉痛、吞咽痛及聲嘶，逐漸加重，長期不愈。 

【檢查】喉鏡檢查可見兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)活動不對稱，呈錯位運動，一側(cè)聲帶內(nèi)收障礙，呈外展或旁正中位，運動受限。杓狀軟骨處明顯紅腫，軟骨向后外移位，兩側(cè)杓狀軟骨明顯不對稱。Talmi(1996)報道，杓狀軟骨前、中下位CT掃描及三維重建可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。 

【診斷與治療】根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，尤其是杓狀軟骨處紅腫，診斷不難。一經(jīng)確診，應(yīng)積極復(fù)位，可在表面麻醉或全麻下進(jìn)行，對手術(shù)緊張，年齡偏老者以全麻為好，用合適的喉鉗在直(間)接喉鏡或纖維聲帶鏡或支撐喉鏡下行杓狀軟骨撥動(復(fù)位)術(shù)。在電視纖維聲帶鏡下復(fù)位，能清晰地觀察聲帶運動情況，復(fù)位的準(zhǔn)確性。術(shù)后喉痛顯著減輕，聲帶運動恢復(fù)正常。如快速復(fù)位失敗，可以重復(fù)進(jìn)行，時間間隔3d左右。 

2．杓狀軟骨前外側(cè)脫位 

【病因】①頸前麻醉插管擠壓傷，使環(huán)狀軟骨向后抵靠于頸椎上，致杓狀軟骨脫位，常伴有其他喉部損傷：②食管鏡和支氣管鏡檢查時，作用于聲帶的力量太大，多使杓狀軟骨向前脫位，并向外側(cè)移位。 

【臨床表現(xiàn)】聲嘶和喉痛為主要癥狀，并在吞咽時加重，可伴吞咽困難和誤吸。水腫較重時可發(fā)生喘鳴及呼吸困難。 

【檢查】喉鏡檢查于病變之初可見杓狀軟骨部軟組織充血腫脹，且與杓會厭襞一起突出于聲門之上，掩蓋聲門后部。水腫消除后，可見杓狀軟骨向前外突起，聲帶外展受限，如弓形而松弛，發(fā)聲時聲門閉合不全。 

【診斷】根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，多能明確診斷。喉肌電圖及誘發(fā)肌電圖有助于環(huán)杓關(guān)節(jié)功能障礙的診斷及鑒別診斷。 

【治療】應(yīng)立即復(fù)位，受傷后2周內(nèi)復(fù)位效果較好。可在間接喉鏡下用喉鉗在聲帶突外側(cè)面加壓，使其抬起，并向中后方推移。亦可深插入前聯(lián)合喉鏡，向前方抬起，借聲帶的張力使杓狀軟骨復(fù)位。不能復(fù)位者常使聲門閉合不全而遺留聲嘶和吞咽困難�？刹捎梅聪虻�King氏手術(shù)，或于患側(cè)聲帶內(nèi)注射特氟隆(teflon)、自體脂肪組織、血液膠原以及透明質(zhì)酸鈉中的聚糖酐(DextranomeresinhyaluronanDiHA，1998)，當(dāng)聲帶內(nèi)收發(fā)音時，能與對側(cè)靠緊，以改善發(fā)音。復(fù)位后輔以糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。 

(二)環(huán)甲關(guān)節(jié)脫位 

【病因】環(huán)甲關(guān)節(jié)囊及其周圍組織松弛，受外力作用或因張口等動作發(fā)生甲狀軟骨向前脫出于環(huán)狀軟骨的關(guān)節(jié)面。單側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)功能障礙可引起左右環(huán)甲關(guān)節(jié)運動失衡，健側(cè)的喉肌力量除使環(huán)狀軟骨向甲狀軟骨靠攏外，同時在水平方向上牽拉環(huán)狀軟骨前端向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，致使背板之上的聲門后端向患側(cè)偏斜。雙側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)功能障礙則因雙側(cè)聲帶松弛而呈現(xiàn)梭形聲門裂隙。雙側(cè)環(huán)甲肌肌力不均衡時環(huán)狀軟骨可沿環(huán)甲關(guān)節(jié)面作大幅度滑動而發(fā)生左右偏轉(zhuǎn)，其背板上的杓狀軟骨也隨之向肌力較弱的一側(cè)偏移，使聲門軸偏斜。 

【臨床表現(xiàn)】癥狀有輕度聲嘶，聲音低沉、沙啞，音量變?nèi)�，發(fā)高音困難，發(fā)聲易疲勞等。自覺患部有脫出及滑入感，喉部不適、吞咽梗阻感等。病人可用手指推動或吞咽使其復(fù)位，但脫位可反反復(fù)生。 

頸部檢查在一側(cè)或兩側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)處有壓痛。單側(cè)受累者聲門后端偏向患側(cè)，嚴(yán)重時喉結(jié)偏向健側(cè)。喉鏡檢查王鵬萬等將聲門偏斜分為3度：Ⅰ度：發(fā)聲時才出現(xiàn)聲門偏斜；Ⅱ度：平靜呼吸時即出現(xiàn)聲門偏斜：Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上出現(xiàn)喉結(jié)偏斜。雙側(cè)受累者雙側(cè)聲帶均松弛，發(fā)聲時聲門閉合不全而呈梭形縫隙，頸側(cè)位片及喉斷層片可協(xié)助聲門偏斜診斷，喉咽雙重造影可顯示Ⅰ～Ⅲ度聲門偏斜影像。 

【治療】通�？墒址◤�(fù)位：一手將甲狀軟骨向后推移，另一手持環(huán)狀軟骨向前牽引使其復(fù)位，極少需手術(shù)治療。